DP: Lymfomer

Dosisplanlægningsportal:      Planlægning    —    Fysikercheck    —    Godkendelse    —    Forcheck    —    Kontrol- og Reskanning

<   Lymfom

Generelt om planlægningen

Det er ok at planlægge i RayStation (men der er endnu ikke templates), og det kan være en fordel, da nogle patienter kan være meget vanskelige at få robuste i Eclipse.

Som udgangspunkt planlægges der både i fri vejtrækning (på en average-skanning) og i dybt holdt åndedræt (på en DIBH-skanning).

Fri vejrtrækning: Der planlægges på en average skanning med et akkumuleret iCTV som target og evt. suppleret med en plan i holdt åndedræt (DIBH). Planen i fri vejrtrækning evalueres robust samt genberegnes på alle faser af 4DCTen. Ved brug af bagfra felter skal man være opmærksom på om lejet skal inkluderes i beregningen (husk også at det i givet fald skal kopieres ud på alle faser af 4D CT skanningen).

DIBH: Der planlægges på den mest gennemsnitlige DIBH-skanning (uden kontrast) på et iCTV, der er genereret ud fra CTV på alle DIBH-skanningerne. Der genberegnes på de andre DIBH skanninger for at teste robusthed overfor variation i vejrtrækning (der optages i alt 3 DIBH skanninger). Der behandles i DIBH når patienten er egnet til det og der opnås dosimetrisk gevinst.

Fælles for begge plantyper: Planens robusthed overfor anatomiske forandringer til bodyonly + 5 mm evalueres.

NTCP og inklusion: I script-mappen findes scriptet LymphomaPatientSelection til udregning af NTCP og bestemmelse af inklusion i PROMLY-protokollen.

Strukturer

Indsæt strukturer fra template "Lymfom"

Optimeringsstukturer
Beekley	Beekley spot: HU override: -1000
Lungs	Lung_L + Lung_R
Kidneys	Kidney_L + Kidney_R
Bodyonly	Body - 1cm (uden fiksation og leje)
o Skin	External + inner-wall: 3 mm and restrict to the entrance area
o Heart	Crop 5 mm til iCTV
o Lungs	Crop 5 mm til iCTV
o Esophagus	Crop 5 mm til iCTV
o Liver	Crop 5 mm til iCTV

Oprettelse af protonplan

Isocenter placeres centralt i target, under stillingtagen til evt. target udenfor CBCT (hvis target udstrækning i C-C retning er over 20 cm, kan der være behov for at optage 2 forskudte CBCT skanninger til opstilling).

Som udgangspunkt forsøges der med en SFO plan for at øge robusthed overfor vejrtrækning eller variation i DIBH, men MFO kan ofte blive nødvendigt

Sæt Field Weight til '1/antal felter' (ved SFO). Hermed undgår man at planen får en meget høj omnormering og dermed at der slettes spots på uhensigtsmæssige måder.

Der anvendes en rangeshifter hvis target er hudnært, 3 cm range shifter er ikke altid tilstrækkeligt.

Feltkonfigurationen er individuel, men som udgangspunkt benyttes forfra vinklede felter (10-20 grader til hver side) evt. suppleret med bagfrafelter (helst ikke bagfrafelter for DIBH-planer).

Ved DIBH plan skal der tages hensyn til, at der skal være plads til udstyr til visuelt feedback. Brug airgap på forfra felter på ca. 20 cm (evt. lidt mindre?). Husk også flueben i gating (højreklik på plan og vælg properties).

Ved DIBH plan må vi ikke havne i center couch: Center Couch og CBCT safe zone. Vælg gerne konservativt, så vi er sikre.

Ved DIBH plan skal der tages højde for leveringstid. Som udgangspunkt max 2 felter. Gerne minumum 5 MU per spot (i RayStation). Evt. større spotafstand.

Vi har behandlet 1001CAW, 1208PNB, 2903NTT i DIBH. Største target vi har behandlet i DIBH er 300cc, 2 felter, standard-indstillinger, beam-tid i alt 2 min. Beam-tid skal max være omkring de 2 minutter, da sådan en behandling hurtigt ender med 10 DIBHs i alt (der skal også DIBH for kVkV inden hvert felt og vi får ofte SNS-interlocks der kræver flere DIBHs)

RTV: Genereres ud fra iCTV med parametre: Eclipse: Robusthedsparametre.

Hvis patienten behandles med forfra-felter gennem mammae-væv kan det være en fordel at evaluere den anatomiske robusthed af planen, og oprette en Bodyonly+MT struktur der kan benyttes ved CBCT-evaluering. Se evt. Bodyonly+MT instruks for brystbehandlinger her.

Optimering

Planerne optimeres med som udgangspunkt med Single Field Optimering (SFO), men ved komplekse targets kan det være nødvendigt at anvende Multi Field Optimization (MFO)

Nedenstående er baseret på planlægning med Acuros i Eclipse. Der er også ok at planlægge i RayStation.

Calculation models

• Beregnes med Acuros og intermediate dose
• Optimeringsstopkriteria for NUPO skal være omkring 1E-7 til 1E-8.
• Beregningsgrid på 2.5 mm.

Optimeringsconstraints

• Åben optimeringsvinduet og tjek at alle strukturer er sat korrekt.
• Optimeringskoncept:
  • 14 usikkerhedsscenarier (Eclipse: Robusthedsparametre)
  • Der optimeres robust på selve 'iCTV'
  • Bløde mean constraint på Lungs, Heart og Kidneys
  • Robust på SpinalCord
• Tilføj mean constraints på o-strukturer

Normering

• Normeres til iCTV mean = 100%. Genberegnes efter normering for at opdatere spot list.

Tips

• Generer evt. hjælpevolumener for risikoorganer som er croppet med 1 cm til CTV og robustoptimer på disse (kan hjælpe med at reducere dosis til risikoorganer).
• Ved robusthedsproblemer kan man forsøge at optimere med større usikkerheder end der evalueres med, fx 7 mm opsætningsusikkerheder. Er især relevant ved robusthedsproblemer på DIBH skanninger.
• Hvis target går ud i lungen kan man med fordel optimere på en skanning hvor den del er overskrevet med vævs densitet og så genberegne på den originale skanning

Plan evaluering

• Generer usikkerhedsscenarier til robustevaluering: Eclipse: Robusthedsparametre
• Evaluer:

1. Krav til targetdækning og dosisgrænser til risikoorganer i prioriteret rækkefølge i skemaet nedenfor
2. 4D dosis evaluering: se næste afsnit.

Target/OAR	Dosis (nominel plan)	Dosis (alle 14 scenarier)	prioritet
iCTV	V95% > 98%	V95% > 98% i 12/14 tilfælde V90% > 98% i alle tilfælde	1
Body	D_1cm3 < 110%	Evalueres ikke	2
Heart	MHD < 5 Gy†	Evalueres ikke	3
Lungs	MLD < 10Gy†† V20Gy < 30% V5Gy < 55%	Evalueres ikke	4
Breast	MBD < 4 Gy†††	Evalueres ikke	5
Thyroidea	D_8.5cm3 < 20 Gy	Evalueres ikke	6
Esophagus	D_0.05cm3 < 110%	Evalueres ikke	7

†MHD = mean heart dose
††MLD = mean lung dose
†††MBD = mean breast dose

4D dosis evaluering

Den nominelle plan skal genberegnes på alle faser af 4D CT'en.

• Opret course: 4D eval
• Kopier planen over i det nye course
• Kopier planen (lavet på average) over på de 10 faser i 4D-skanningen (husk at sætte kalibreringskurve samt inkludere lejet på alle faser).
• Genberegn alle planer uden Beamline (tjek at MU er ens for alle planer)
• Genberegningen på hver fase skal opfylde V95% > 98% for CTV på alle faser.
• Ovenstående kan hurtigt og fikst klares med 4D scriptet, se DP: 4D evalueringsscript

DIBH-evaluering

• Opret course: DIBH eval
• Kopier planen over i det nye course
• Kopier planen over på de andre DIBH-scanninger. Den ene af scanningerne vil som regel være med kontrast. Husk at sætte kalibreringskurve.
• Genberegn alle planer uden Beamline (tjek at MU er ens for alle planer)
• Genberegningen på hver scanning skal opfylde V95% > 98% for CTV.

Afsluttende opgaver

• Oprettelse af struktur Iso20%
• Vurdering af matchstrategi og IGRT. Pga de meget forskellige lejringer og targets, vurderes dette individuelt og kan lægges op af behandlinger i lignende targetområder med samme fiksation.
• Beskrivelse af behandling i DIBH findes her: IGRT, lymfom. Inspiration til matchstrategi: se 1001CAW, 1208PNB, 2903NTT
• Skriv i encounters om der behandles i fri vejrtrækning eller DIBH: Encounters -> Lejring og skanning -> Skannings Info -> CT: Afvigelser fra standard
• Hvis DIBH: opret patient med gating-vinduet fra skanningen i RPM

Adaption + Ugentlig 4D-kontrol

• Kontrolskanning af lymfom-cancer