* Feltet i 0° skal kun dække target caudalt for kæben.
* Feltet i 0° skal kun dække target caudalt for kæben.
* RTV'erne opdeles så der '''ikke stråles på tværs af patienten'''. Dog med følgende undtagelse:
* RTV'erne opdeles så der '''ikke stråles på tværs af patienten'''. Dog med følgende undtagelse:
*: '''Posterior felter må gerne stråle på tværs''' af patienten på parotis niveau.
*: '''Posterior felter må gerne stråle på tværs''' af patienten fra parotis niveau og kranielt - dog kun op til basis cranii for at undgå unødvendig dosis til cerebellum.
Strukturer for targets og normalvæv bør være genererede i henhold DAHANCA guidelines og godkendte.
På DCPT benyttes klinisk protokol CT_HN_v11 til ovenstående.
Til oprettelse af optimerings-strukturer og planer indsæt den kliniske protokol DP_HN_v39 (kun få ændringer i Clinical Goals fra DP_HN_v38).
Indsæt strukturer og slet efterfølgende hvad der ikke skal bruges, da protokoller er generelle.
Hjælpestrukturer
Body
Skal indeholde patienten og al fiksation, med 1 cm margin.
CTV3_L
CTV3 med ROI dækkende venstre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.
CTV3_R
CTV3 med ROI dækkende højre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.
Optimeringsstrukturer
o CTV1_66(68)
Kopier CTV1
o CTV2_60
Crop CTV2 med CTV1
o CTV3_50
Crop CTV3 med CTV2
o CTV3_crop
Crop CTV3 med 10mm til CTV2
o CTV3_max
CTV3 + 10mm margin. Crop med 15 mm til CTV2. Rediger manuelt: Fjern områder i beamindgange mod CTV2.
o LarynxG
Crop 5 mm til CTV3
o LarynxSG
o OralCavity
o Thyriod
o Parotid_L
o Parotid_R
o PCM_Low
o PCM_Mid
o PCM_Up
o Submand_L
o Submand_R
o OralCavity2
Crop 10 mm til CTV3
o Parotid_L2
o Parotid_R2
o PCM_Low2
o PCM_Mid2
o PCM_Up2
Opsætning af plan og felter
Indsæt plan
Tjek at der er et reference punkt tilgængeligt
Indsæt plan fra klinisk protocol (Neck 66 eller Neck 68).
Isocenter: Templaten bør have sat isocenter til COM af "CTV3_50Gy". Tilret derefter:
Lng: Midt i største target, så vi kan dække target med en CBCT skanning.
Lat: Centralt i patienten.
Vrt: Midt i patienten (kliniske planer z=0)
Vælg plan properties og MFO i plan properties dose prescription.
Feltkonfiguration
5-felt teknikken.
Som standard 5 felter (Se figuren).
Feltretninger:
Udgangspunktet er 50°, 160°, 200°, 310° og 0°, men tilret felterne efter patientens anatomi.
HINT: Tilret felterne med BEV og find gode retning i forhold til target og normalvæv som f.eks. midtliniestrukturer.
co-planare med et enkelt isocenter.
I nogle tilfælde kan man med fordel tilføje et sidefelt eller et felt i 180°. Se afsnittet om RTV generering.
Som standard er Target Margin sat til 0 cm (Højreklik på et felt->Properties->Target Margins).
Feltspecifikke targets, RTV'er
Felt-specifikke targets (RTVer) genereres for at begrænse dosisplanlægningssystemets mulighed for at placere spots. Ideelt burde dosisplanlægninssystemet selv kunne håndtere placeringen af spots gennem optimering, men erfaring viser, at RTV'er er nødvendige. Som generelle regler gælder det, at
Alle områder af target skal være dækket af mindst 2 RTV'er.
Bagfra-felterne må ikke stråle gennem skuldrene. Det gælder også hudfolder og vævet ovenpå skulderen, da det mindsker robustheden.
Forfra-felterne må ikke stråle gennem tandfyldninger.
Hvis det ikke kan undgås skal RTV'et croppes langs beamretningen med 1 cm margin til fyldningen (således at der heller ikke er RTV bag fyldningen set i beams-eye-view).
Der kan forekomme dosis udenfor RTV'et, og en tommelfingerregel siger at dosis fra feltet i fyldningen ikke må være mere end 5 Gy.
Feltet i 0° skal kun dække target caudalt for kæben.
RTV'erne opdeles så der ikke stråles på tværs af patienten. Dog med følgende undtagelse:
Posterior felter må gerne stråle på tværs af patienten fra parotis niveau og kranielt - dog kun op til basis cranii for at undgå unødvendig dosis til cerebellum.
Generer RTV'erne
Brug instruksen i nedenstående tabel til at generere RTV'erne. Tolerancerne kan ses her: Eclipse: Robusthedsparametre
Husk efterfølgende at tilrette RTV'erne, så man ikke sætter spots uhensigtsmæssige steder - Dette skal gøres hver gang RTV'et opdateres.
Hver gang en feltretning justeres skal RTV'et opdateres og RTV-tilretningen gentages.
Generering af RTV'er
Felt
Generer struktur
Basis-struktur
Efterfølgende tilretning
Field 1 PL
1. RTV1_PL_help
CTV3_50
Slet under parotisniveau.
2. Derefter RTV1_PL
CTV3_L
1. Slet under skulderniveau 2. Adder RTV1_PL_help til RTV1_PL
Field 5 PR
1. RTV5_PR_help
CTV3_50
Slet under parotisniveau.
2. Derefter RTV5_PR
CTV3_R
1. Slet under skulderniveau 2. Adder RTV5_PR_help til RTV5_PR
Field 2 LA
RTV2_LA
CTV3_L
Rediger evt RTV mod luft i trachea#
Field 4 RA
RTV4_RA
CTV3_R
Rediger evt RTV mod luft i trachea#
Field 3 AP
RTV3_AP
CTV3_50
Slet den kranielle del af RTV3_AP begyndende fra nogle snit under hagen¤
# Hvis RTV'et indeholder luft som ved trachea, kan det potentielt give hotpots distalt for RTV'et.
¤ Hvis RTV3_AP ikke overlapper med enten RTV5_PR eller RTV1_PL, kan man tilføje et sidefelt.
¤ Hvis RTV3_AP ikke overlapper med hverken RTV5_PR eller RTV1_PL, kan man tilføje et felt i 180°.
HINT: Hvis man tilføjer et ekstra sidefelt, så overvej at begrænse RTV'et i long-retning, da sidefelter kan øge dosis til midtliniestrukturer.
HINT: For overskuelighedens skyld kan man i visse tilfælde ændre RTV'ernes retningsbetegnelse til de specifikke feltvinkler (fx. RTV1_160 mv.)
Range Shifter / Air gap
Som standard skal der være en 3 cm range shifter på alle felter.
Hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende robust targetdækning i hudnære områder kan der skiftes til 5 cm range shifter.
Hvis der er tilført et ekstra side- og/eller bagfra-felt for at opnå robust targetdækning medialt kan man nogle gange med fordel helt undvære range skifter.
Som standard sættes airgab til 6 cm (Bemærk: Hvis skuldrene ikke er med i CT skanningen, så skal airgab være større for sidefelter for at undgå kollision).
Optimeringsstopkriteria for NUPO kan med fordel sættes til 1E-8.
Dose grid sættes til 1,5 mm. (Man kan evt. starte med 2,5 mm, da optimeringen så går hurtigere, men lavere doser til normalvævsstrukturer kan opnås med 1,5 mm).
Overvej at sætte "Approximate dose" til "False". Optimeringen vil tage længere tid, men man kan undgå forskelle i dosisfordelingen fra optimeringen og den fra den efterfølgende dosisberegning.
Optimering uden RapidPlan
Robust optimer på
Targets: o CTV1 upper+lower, o CTV2 lower, o CTV3 lower, o CTV3_crop upper (både 0% og "justerbar" 15%)
Kritiske organer som spinal cord og brainstem.
Global upper på Bodyonly.
Opnå først target dækning, uden constraints på normalvæv andre end spinal cord.
Hvis det er svært at opnå, kan man med fordel justere feltvinkler og/eller RTV'er. Ved at gennemse feltdoser kan man få en ide om, hvilke felter/RTV'er, som er problemet.
Tilføj derefter mean constraints på alle normalvæv. Et godt udgangspunkt er, at normalvævsstrukturene har en prioritet på 1/3 af target prioriteten. o-strukturene har lidt under 1/2 og o2-strukturene har omkring 1/2.
Med fordel kan man nogle gange hjælpe optimeringsalgoritmen ved at robust optimere 'o2'-strukturene. Tryk med 0.5-1 Gy.
Pres dosis til normalvævsstrukturene ned ved i optimeringen løbende at sætte den indtastede optimeringsdosis 1-2 Gy lavere end den aktuelle dosis. Hav tålmodighed, optimeringen vil langsomt sænke dosis til normalvæv. Når man møder "modstand" har man nået grænsen.
Brug "Optimize Using Existing Scan List".
Kør optimeringen flere gange hvorimellem dosis beregnes. Det giver bedre dosisfordeling og fungerer som en slags "intermediate dose" beregning.
Når man møder modstand på normalvævene, kan man:
Øge prioriteterne på normalvævet for at teste, om dosis kan sænkes yderligere.
Med forsigtighed kan man optimere robust på o-strukturer og evt. også normalvævsstrukturerne hvis disse ligger langt fra CTV2.
HINT: Gør ovenstående på en kopi af planen, da det kan være tidskrævende at genskabe target dækning, når først target er underdoseret.
Optimering med RapidPlan - DVH estimater
Info om modellen
Aktuel published model: HN_apr22.
Trænet med DCPT planer fra 40 patienter med bilaterale targets (17 kliniske planer; 23 ny-planlagte med opdateret template (fx. RS3cm)).
Tidligere model: HN_mar22 (kun 37 planer + Dahanca mean constraints på alle o-strukturer).
Strukturer vedrørende synsapparatet indgår ikke i nuværende model.
Baseret på navngivning i den kliniske protokol, genereres standard target constraints for "o CTV'er" og line constraints for alle normalvæv baseret på target overlap.
Desuden genereres mean constraint for alle normalvæv med penalty 0, gælder også for croppede o-strukturer og "Submandi_Tot".
Bemærk - range shifter, RTV, snout position, robust target dækning mv. tages ikke i betragtning !!!
Brug af modellen
Et minimumskrav for at modellen kan bruges er, at der er indsat en plan og at feltkonfigurationen er på plads.
I optimeringsmodulen vælges "Estimate DVH" fanebladet, den aktuelle model vælges og estimater genereres.
Tjek at strukturer i plan og model matcher rigtigt:
Høj dosis "o CTV1_XXGy" i plan skal altid matches til "o CTV1" i model og XX Target Dose skal indtastes.
"o CTV_60Gy" og "o CTV3_50Gy" skal ligeledes have 60 Gy hhv. 50 Gy indtastet i Target Dose.
"o CTV3_crop" skal altid matches til "o CTV3_crop".
Der kan være enkelte strukturer der er tomme og derfor ikke kan matches fra modellen (i bunden vises Unmatched Model Structures).
Hvis der ændres i felt-indgange forsvinder konfidens-intervaller på DVH estimater, men constraints bibeholdes selvom de ikke er opdaterede til ny feltkonfiguration.
Fremgangsmåden under optimering forløber næsten ligesom for "Optimering uden RapidPlan" ovenfor:
Robust optimer på
Targets: o CTV1 upper+lower, o CTV2 lower, o CTV3 lower, o CTV3_crop upper (både 100% og "justerbar" 15%)
Kritiske organer som spinal cord og brainstem.
Global upper på Bodyonly.
Med modellen presses der på normalvæv fra starten med prioriteter fra estimat - tjek at der kan opnås robust targetdækning.
Hvis et line constraint for et normalvæv forhindrer robust targetdækning, kan prioriteten nedjusteres eller helt skiftes til mean constraint på o-strukturer som for "Optimering uden RapidPlan".
Med robust targetdækning øges prioriteter for normalvæv på line constraints og/eller på mean constraints på o-strukturer på sædvanlig vis.
Hvis et DVH når i bund til line contraint estimatet for et normalvæv (så dosis er lavere end estimeret), bør der presses videre med mean constraint.
Ændres der væsentligt i feltkonfiguration bør DVH estimaterne opdateres ved at generere dem forfra.
Evaluering af modellen
På Dahanca QA mødet 20-04-2022 blev det aftalt at evaluere hvor godt RapidPlan estimerer NTCP i forhold til den plan der præsentes på NPK.
For at få så mange patienter som muligt testet må denne evaluering foregå vha. NTCP data indberettet fra de henvisende centre.
DCPT vil stå for data indsamling som følger:
Som for nuværende praksis oplyses NTCP for dysfagi og xerostomi for den sammenlignende proton plan der præsenteres på NPK.
Til sammenligning behøves de to NTCP-værdier baseret på de middel doser som Rapidplan forudsiger før optimering.
Gøres lettest ved at kopiere "NPK proton planen" og derefter udregne RapidPlan DVH estimater i optimization.
Aflæs de 7 estimerede middeldoser for relevante strukturer, udregn NTCP baseret på disse og rapporter til DCPT.
For patienter/planer der sendes til protoner kan DCPT udlæse alt hvis feltvinkler er identificerbare.
For patienter, der ikke opfylder inklusions-kriterier til Dahanca 35 eller som randomniseres til fotoner, må NTCP værdier komme fra henvisende center.
Normering
Normeres til CTV1 mean = 100%.
Efter normering skal planen genberegnes, da spotlisten skal opdateres.
Range shifter: I nogle tilfælde kan dosis til normalvæv sænkes hvis range shifteren fjernes på det kontralaterale posterior felt.
Hot spots: Hvis der kommer et varmt område nær huden, kan det måske skyldes tangentielle felter. Forsøg at ændre feltvinklen for det givne felt.
Feltdoser: Gennemse 'field dose' for alle felter når dosisfordelingen evalueres. Det kan være en fordel at korrigere RTVer manuelt
Targetdækning: Hvis der ikke kan opnås targetdækning, så forsøg med en ringstruktur på inderkanten af target og optimer på denne. Benyt evt: CTV1_ring: CTV1 inner wall 3 mm og CTV3_ring: CTV3 inner wall 3 mm margin crop til CTV2 med 3 mm.
Targetdækning: Se på worst case dosisfordelingen og indtegn det kolde område manuelt. Sæt lower constraint på voluminet.
Optimizer tips til Eclipse: Det er muligt at vælge optimise only for constraints, øge optimerings tid og nedsætte stop Kriterie
Optimizer tips til Eclipse: I NUPO kan vælges Approximate doses til False. Det øger tiden for hver itteration men er effektivt ift. at opnå primær targetdækning - tricket kræver lang optimeringstid ca. 60 min.
Nasopharynx
Dosisplanlægning af Nasopharynx patienter følger den generelle instruks ovenfor. Dog skal man inkludere følgende da target ofte ligger tæt på hjernestammen:
Man må kun have ét felt med distal edge i et samme område af hjernestammen.
Man bør overveje at tilføje et non-coplanart felt evt. uden RS, som kun dækker den del af CTV2 der ligger opad Brainstem og/eller spinal cord.
Så vidt muligt skal man undgå felter gennem næsehulen
Diverse
-
Instruksen herunder er forældet pr 8/6-2022
Strukturer
Generering af strukturer
Strukturer for targets og normalvæv bør være genererede i henhold DAHANCA guidelines og godkendte.
På DCPT benyttes klinisk protokol CT_HN_v11 til ovenstående.
Til oprettelse af optimerings-strukturer og planer indsæt den kliniske protokol DP_HN_v37.
Indsæt strukturer og slet efterfølgende hvad der ikke skal bruges, da protokoller er generelle.
Hjælpestrukturer
Body
Skal indeholde patienten og al fiksation, med 1 cm margin.
CTV3_L
CTV3 med ROI dækkende venstre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.
CTV3_R
CTV3 med ROI dækkende højre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.
Optimeringsstrukturer
o CTV1_66(68)
Kopier CTV1
o CTV2_60
Crop CTV2 med CTV1
o CTV3_50
Crop CTV3 med CTV2
o CTV3_crop
Crop CTV3 med 10mm til CTV2
o CTV3_max
CTV3 + 10mm margin. Crop med 15 mm til CTV2. Rediger manuelt: Fjern områder i beamindgange mod CTV2.
o LarynxG
Crop 5 mm til CTV3
o LarynxSG
o OralCavity
o Thyriod
o Parotid_L
o Parotid_R
o PCM_Low
o PCM_Mid
o PCM_Up
o Submand_L
o Submand_R
o OralCavity2
Crop 10 mm til CTV3
o Parotid_L2
o Parotid_R2
o PCM_Low2
o PCM_Mid2
o PCM_Up2
Opsætning af felter
Indsæt plan
Indsæt plan fra klinisk template (66 Gy eller 68 Gy).
Isocenter: Templaten bør have sat isocenter til COM af 'CTV3 50Gy'. Tilret derefter:
Lng: Midt i største target, så vi kan dække target med en CBCT skanning.
Lat: Centralt i patienten.
Vrt: Midt i patienten (kliniske planer z=0)
Vælg plan properties og MFO i plan properties dose prescription.
Som standard er Target Margin sat til 0 cm (Højreklik på et felt->Properties->Target Margins)
Feltkonfiguration
5-felt teknikken.
Som standard 5 felter (Se figuren).
Feltretninger:
Udgangspunktet er 50°, 160°, 200°, 310° og 0°, men tilret felterne efter patientens anatomi.
HINT: Tilret felterne med BEV og find gode retning i forhold til target og normalvæv som f.eks. midtliniestrukturer.
co-planare med et enkelt isocenter.
I nogle tilfælde kan man med fordel tilføje et sidefelt eller et felt i 180°. Se afsnittet om RTV generering.
Feltspecifikke targets, RTV'er
Felt-specifikke targets (RTVer) genereres for at begrænse dosisplanlægningssystemets mulighed for at placere spots. Ideelt burde dosisplanlægninssystemet selv kunne håndtere placeringen af spots gennem optimering, men erfaring viser, at RTV'er er nødvendige. Som generelle regler gælder det, at
Alle områder af target skal være dækket af mindst 2 RTV'er.
Bagfra-felterne må ikke stråle gennem skuldrene. Det gælder også hudfolder og vævet ovenpå skulderen, da det mindsker robustheden.
Forfra-felterne må ikke stråle gennem tandfyldninger.
Hvis det ikke kan undgås skal RTV'et croppes langs beamretningen med 1 cm margin til fyldningen (således at der heller ikke er RTV bag fyldningen set i beams-eye-view).
Der kan forekomme dosis udenfor RTV'et, og en tommelfingerregel siger at dosis fra feltet i fyldningen ikke må være mere end 5 Gy.
Feltet i 0° skal kun dække target caudalt for kæben.
RTV'erne opdeles så der ikke stråles på tværs af patienten. Dog med følgende undtagelse:
Posterior felter må gerne stråle på tværs af patienten på parotis niveau.
Generer RTV'erne
Brug instruksen i nedenstående tabel til at generere RTV'erne. Tolerancerne kan ses her: Eclipse: Robusthedsparametre
Husk efterfølgende at tilrette RTV'erne, så man ikke sætter spots uhensigtsmæssige steder - Dette skal gøres hver gang RTV'et opdateres.
Hver gang en feltretning justeres skal RTV'et opdateres og RTV-tilretningen gentages.
Generering af RTV'er
Felt
Generer struktur
Basis-struktur
Efterfølgende tilretning
Field 1 PL
1. RTV1_PL_help
CTV3_50
Slet under parotisniveau.
2. Derefter RTV1_PL
CTV3_L
1. Slet under skulderniveau 2. Adder RTV1_PL_help til RTV1_PL
Field 5 PR
1. RTV5_PR_help
CTV3_50
Slet under parotisniveau.
2. Derefter RTV5_PR
CTV3_R
1. Slet under skulderniveau 2. Adder RTV5_PR_help til RTV5_PR
Field 2 LA
RTV2_LA
CTV3_L
Rediger evt RTV mod luft i trachea#
Field 4 RA
RTV4_RA
CTV3_R
Rediger evt RTV mod luft i trachea#
Field 3 AP
RTV3_AP
CTV3_50
Slet den kranielle del af RTV3_AP begyndende fra nogle snit under hagen¤
# Hvis RTV'et indeholder luft som ved trachea, kan det potentielt give hotpots distalt for RTV'et.
¤ Hvis RTV3_AP ikke overlapper med enten RTV5_PR eller RTV1_PL, kan man tilføje et sidefelt.
¤ Hvis RTV3_AP ikke overlapper med hverken RTV5_PR eller RTV1_PL, kan man tilføje et felt i 180°.
HINT: Hvis man tilføjer et ekstra sidefelt, så overvej at begrænse RTV'et i long-retning, da sidefelter kan øge dosis til midtliniestrukturer.
HINT: For overskuelighedens skyld kan man i visse tilfælde ændre RTV'ernes retningsbetegnelse til de specifikke feltvinkler (fx. RTV1_160 mv.)
Range Shifter / Air gap
Som standard skal der være en 3 cm range shifter på alle felter.
Hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende robust targetdækning i hudnære områder kan der skiftes til 5 cm range shifter.
Som standard sættes airgab til 8 cm (Bemærk: Hvis skuldrene ikke er med i CT skanningen, så skal airgab være større for sidefelter for at undgå kollision).
Optimeringsstopkriteria for NUPO kan med fordel sættes til 1E-8.
Dose grid sættes til 1,5 mm. (Man kan evt. starte med 2,5 mm, da optimeringen så går hurtigere, men lavere doser til normalvævsstrukturer kan opnås med 1,5 mm).
Overvej at sætte "Approximate dose" til "False". Optimeringen vil tage længere tid, men man kan undgå forskelle i dosisfordelingen fra optimeringen og den fra den efterfølgende dosisberegning.
Optimering
Robust optimer på
Targets: o CTV1 upper+lower, o CTV2 lower, o CTV3 lower, o CTV3_crop upper (både 100% og "justerbar" 15%)
Kritiske organer som spinal cord og brainstem.
Global upper på Bodyonly.
Opnå først target dækning, uden constraints på normalvæv andre end spinal cord.
Hvis det er svært at opnå, kan man med fordel justere feltvinkler og/eller RTV'er. Ved at gennemse feltdoser kan man få en ide om, hvilke felter/RTV'er, som er problemet.
Tilføj derefter mean constraints på alle normalvæv. Et godt udgangspunkt er, at normalvævsstrukturene har en prioritet på 1/3 af target prioriteten. o-strukturene har lidt under 1/2 og o2-strukturene har omkring 1/2.
Med fordel kan man nogle gange hjælpe optimeringsalgoritmen ved at robust optimere 'o2'-strukturene. Tryk med 0.5-1 Gy.
Pres dosis til normalvævsstrukturene ned ved i optimeringen løbende at sætte den indtastede optimeringsdosis 1-2 Gy lavere end den aktuelle dosis. Hav tålmodighed, optimeringen vil langsomt sænke dosis til normalvæv. Når man møder "modstand" har man nået grænsen.
Brug "Optimize Using Existing Scan List".
Kør optimeringen flere gange hvorimellem dosis beregnes. Det giver bedre dosisfordeling og fungerer som en slags "intermediate dose" beregning.
Når man møder modstand på normalvævene, kan man:
Øge prioriteterne på normalvævet for at teste, om dosis kan sænkes yderligere.
Med forsigtighed kan man optimere robust på o-strukturer og evt. også normalvævsstrukturerne hvis disse ligger langt fra CTV2.
HINT: Gør ovenstående på en kopi af planen, da det kan være tidskrævende at genskabe target dækning, når først target er underdoseret.
Normering
Normeres til CTV1 mean = 100%.
Efter normering skal planen genberegnes, da spotlisten skal opdateres.
Range shifter: I nogle tilfælde kan dosis til normalvæv sænkes hvis range shifteren fjernes på det kontralaterale posterior felt.
Hot spots: Hvis der kommer et varmt område nær huden, kan det måske skyldes tangentielle felter. Forsøg at ændre feltvinklen for det givne felt.
Feltdoser: Gennemse 'field dose' for alle felter når dosisfordelingen evalueres. Det kan være en fordel at korrigere RTVer manuelt
Targetdækning: Hvis der ikke kan opnås targetdækning, så forsøg med en ringstruktur på inderkanten af target og optimer på denne. Benyt evt: CTV1_ring: CTV1 inner wall 3 mm og CTV3_ring: CTV3 inner wall 3 mm margin crop til CTV2 med 3 mm.
Targetdækning: Se på worst case dosisfordelingen og indtegn det kolde område manuelt. Sæt lower constraint på voluminet.
Optimizer tips til Eclipse: Det er muligt at vælge optimise only for constraints, øge optimerings tid og nedsætte stop Kriterie
Optimizer tips til Eclipse: I NUPO kan vælges Approximate doses til False. Det øger tiden for hver itteration men er effektivt ift. at opnå primær targetdækning - tricket kræver lang optimeringstid ca. 60 min
Instruksen herunder er forældet pr 28/8-2020
Strukturer
Generering af strukturer
Indsæt clinical protocol Bilateral HH, hvis den ikke allerede er indsat.
Indsæt strukturer - hvis det ikke allerede er gjort.
Hjælpestrukturer
External
Body + 1 cm
CTV3_L
CTV3 med ROI dækkende venstre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.
CTV3_R
CTV3 med ROI dækkende højre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.
Optimeringsstrukturer
o CTV1_66(68)
Kopier CTV1
o CTV2_60
Crop CTV2 med CTV1
o CTV3_50
Crop CTV3 med CTV2
oc CTV3
Crop CTV3 med 10mm til CTV2
o CTV3_max
CTV3 + 10mm margin. Crop med 15 mm til CTV2. Rediger manuelt: Fjern områder i beamindgange mod CTV2.
o CTV1_ring
CTV1 inner wall 3 mm
o CTV3_ring
CTV3 inner wall 3 mm margin crop til CTV2 med 3 mm
o LarynxG
Crop 8 mm til CTV3
o LarynxSG
o OralCavity
o Thyriod
o Parotis_ips
Ipsilateral parotis croppet med 5 mm til CTV3
o Parotis_con
Contralateral parotis croppet med 5 mm til CTV3
o PCM_Low
Crop 5 mm til CTV3
o PCM_Mid
o PCM_up
o Submand_L
o Submand_R
Opsætning af felter
Indsæt plan
Indsæt plan fra template "HH Bilateral v2.0". Vælg CTV1 som target og tjek dose prescription i faneblad under CT snit.
Isocenter:
Højre klik på felt og vælg align grouped fields to structure CTV3 50Gy.
Lng: Midt i største target, så vi kan dække target med en CBCT skanning.
Lat: Centralt i patienten.
vrt: Midt i patienten (kliniske planer z=0)
Vælg plan properties og MFO i plan properties dose prescription.
Feltkonfiguration
5-felt teknikken.
Som standard 5 felter (Se figuren). Hvis felterne bagfra ikke bliver begrænset af skulderne kan feltet fra 0° evt undværes.
Feltretninger:
Udgangspunktet er 70°, 155°, 205°, 290° og evt 0°, men tilret felterne efter patientens anatomi.
co-planare med et enkelt isocenter.
bagfra-felterne må ikke gå gennem skuldrene.
Forfra-felterne må ikke gå gennem tandfyldninger.
Feltet i 0° skal kun dække target caudalt for kæben.
Feltspecifikke targets, RTV'er
Felt-specifikke targets (RTVer) genereres for at begrænse dosisplanlægningssystemets mulighed for at placere spots. Ideelt burde dosisplanlægninssystemet selv kunne håndtere placeringen af spots gennem optimering, men erfaring viser, at RTV'er er nødvendige. Som generel regel for alle felter gælder det, at RTV'erne opdeles så der ikke stråles på tværs af patienten. Dog tillades det, at stråle på tværs med posterior felter på parotis-niveau, dog med undtagelse af områder omkring primær target.
Gennemgå listen med constraints og slet de der ikke er hensigtsmæssige for den givne patient
Robust optimer på: o CTV1 upper+lower, o CTV2 lower, o CTV3 lower, ocCTV3 upper, spinal cord, o parotis_con, o PCM Up og eventuelt også andre små strukturer som e.g. o PCM Low, o PCM Mid.
Brug en kombination af optimering på den croppede struktur og middeldosis til organet.
Pres dosis til disse OARs ned indtil targetdækning er kompromitteret.
Brug nedenstående tricks så targetdækning reetableres.
Normering
Normeres til CTV1 mean = 100%. Genberegnes efter normering for at opdater spot list.
Range shifter: I nogle tilfælde kan dosis til normalvæv sænkes hvis range shifteren fjernes på det kontralaterale posterior felt.
Hot spots: Hvis der kommer et varmt område nær huden, kan det måske skyldes tangentielle felter. Forsøg at ændre feltvinklen for det givne felt.
Feltdoser: Gennemse 'field dose' for alle felter når dosisfordelingen evalueres. Det kan være en fordel at korrigere RTVer manuelt
Targetdækning: Hvis der ikke kan opnås targetdækning, så forsøg med en ringstruktur på inderkanten af target og optimer på denne.
Targetdækning: Se på worst case dosisfordelingen og indtegn det kolde område manuelt. Sæt lower constraint på voluminet.
Targetdækning: CTV1 normering skal være prescribed dose +/- 1%
Feltretninger: Hvis det er muligt vælges feltvinkler så så meget af PCM'erne som muligt går fri
Optimering: Ændre spot spacing - se på spot pattern om der er noget usædvanligt
Optimering: prøv med Target margin 0 mod f.eks. contralaterale parotis
Optimizer tips til Eclipse: Det er muligt at vælge optimise only for constraints, øge optimerings tid og nedsætte stop Kriterie
Optimizer tips til Eclipse: I NUPO kan vælges Approximate doses til False. Det øger tiden for hver itteration men er effektivt ift. at opnå primær targetdækning - tricket kræver lang optimeringstid ca. 60 min
