DP: Bilateral Hoved-hals

Dosisplanlægningsportal:      Planlægning    —    Fysikercheck    —    Godkendelse    —    Forcheck    —    Kontrol- og Reskanning

Denne side beskriver den grundlæggende planlægningsstrategi for hovedhalstumorer. Se også:

• Generel Eclipse-instruks
• Lokale DCPT dosisplanlæggere skal i tillæg til denne side benytte: DP: Supplerende HH instruks

DeltaNTCP beregner - [link til google sheet for pilot NTCP model nedenfor]

Link til NTCP beregner brugt i DAHANCA 35 Pilot fasen (OBS - MÅ KUN BRUGES TIL PILOT PATIENTER!):

https://docs.google.com/spreadsheets/d/112RWahmPf6G_LZQOmeydAZ2tTMff0X_zCWPWdstl_JQ/edit#gid=0

Strukturer

Generering af strukturer

• Strukturer for targets og normalvæv bør være genererede i henhold DAHANCA guidelines og godkendte.
  • På DCPT benyttes klinisk protokol CT_HN_v11 til ovenstående.
• Til oprettelse af optimerings-strukturer og planer indsæt den kliniske protokol DP_HN_v37.
  • Indsæt strukturer og slet efterfølgende hvad der ikke skal bruges, da protokoller er generelle.

Hjælpestrukturer

Body	Skal indeholde patienten og al fiksation, med 1 cm margin.
CTV3_L	CTV3 med ROI dækkende venstre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.
CTV3_R	CTV3 med ROI dækkende højre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.

Optimeringsstrukturer

o CTV1_66(68)	Kopier CTV1
o CTV2_60	Crop CTV2 med CTV1
o CTV3_50	Crop CTV3 med CTV2
o CTV3_crop	Crop CTV3 med 10mm til CTV2
o CTV3_max	CTV3 + 10mm margin. Crop med 15 mm til CTV2. Rediger manuelt: Fjern områder i beamindgange mod CTV2.
o LarynxG	Crop 5 mm til CTV3
o LarynxSG
o OralCavity
o Thyriod
o Parotid_L
o Parotid_R
o PCM_Low
o PCM_Mid
o PCM_Up
o Submand_L
o Submand_R
o OralCavity2	Crop 10 mm til CTV3
o Parotid_L2
o Parotid_R2
o PCM_Low2
o PCM_Mid2
o PCM_Up2

Opsætning af felter

Indsæt plan

• Indsæt plan fra klinisk template (66 Gy eller 68 Gy).
• Isocenter: Templaten bør have sat isocenter til COM af 'CTV3 50Gy'. Tilret derefter:
  • Lng: Midt i største target, så vi kan dække target med en CBCT skanning.
  • Lat: Centralt i patienten.
  • Vrt: Midt i patienten (kliniske planer z=0)
• Vælg plan properties og MFO i plan properties dose prescription.
• Som standard er Target Margin sat til 0 cm (Højreklik på et felt->Properties->Target Margins)

Feltkonfiguration

5-felt teknikken.

Som standard 5 felter (Se figuren).

Feltretninger:

• Udgangspunktet er 50°, 160°, 200°, 310° og 0°, men tilret felterne efter patientens anatomi.
  • HINT: Tilret felterne med BEV og find gode retning i forhold til target og normalvæv som f.eks. midtliniestrukturer.
• co-planare med et enkelt isocenter.
• I nogle tilfælde kan man med fordel tilføje et sidefelt eller et felt i 180°. Se afsnittet om RTV generering.

Feltspecifikke targets, RTV'er

Felt-specifikke targets (RTVer) genereres for at begrænse dosisplanlægningssystemets mulighed for at placere spots. Ideelt burde dosisplanlægninssystemet selv kunne håndtere placeringen af spots gennem optimering, men erfaring viser, at RTV'er er nødvendige. Som generelle regler gælder det, at

• Alle områder af target skal være dækket af mindst 2 RTV'er.
• Bagfra-felterne må ikke stråle gennem skuldrene. Det gælder også hudfolder og vævet ovenpå skulderen, da det mindsker robustheden.
• Forfra-felterne må ikke stråle gennem tandfyldninger.
  • Hvis det ikke kan undgås skal RTV'et croppes langs beamretningen med 1 cm margin til fyldningen (således at der heller ikke er RTV bag fyldningen set i beams-eye-view).
  • Der kan forekomme dosis udenfor RTV'et, og en tommelfingerregel siger at dosis fra feltet i fyldningen ikke må være mere end 5 Gy.
• Feltet i 0° skal kun dække target caudalt for kæben.
• RTV'erne opdeles så der ikke stråles på tværs af patienten. Dog med følgende undtagelse:

  Posterior felter må gerne stråle på tværs af patienten på parotis niveau.

Generer RTV'erne

• Brug instruksen i nedenstående tabel til at generere RTV'erne. Tolerancerne kan ses her: Eclipse: Robusthedsparametre
• Husk efterfølgende at tilrette RTV'erne, så man ikke sætter spots uhensigtsmæssige steder - Dette skal gøres hver gang RTV'et opdateres.
• Hver gang en feltretning justeres skal RTV'et opdateres og RTV-tilretningen gentages.

Generering af RTV'er

Felt	Generer struktur	Basis-struktur	Efterfølgende tilretning
Field 1 PL	1. RTV1_PL_help	CTV3_50	Slet under parotisniveau.
	2. Derefter RTV1_PL	CTV3_L	1. Slet under skulderniveau 2. Adder RTV1_PL_help til RTV1_PL
Field 5 PR	1. RTV5_PR_help	CTV3_50	Slet under parotisniveau.
	2. Derefter RTV5_PR	CTV3_R	1. Slet under skulderniveau 2. Adder RTV5_PR_help til RTV5_PR
Field 2 LA	RTV2_LA	CTV3_L	Rediger evt RTV mod luft i trachea#
Field 4 RA	RTV4_RA	CTV3_R	Rediger evt RTV mod luft i trachea#
Field 3 AP	RTV3_AP	CTV3_50	Slet den kranielle del af RTV3_AP begyndende fra nogle snit under hagen¤

• # Hvis RTV'et indeholder luft som ved trachea, kan det potentielt give hotpots distalt for RTV'et.
• ¤ Hvis RTV3_AP ikke overlapper med enten RTV5_PR eller RTV1_PL, kan man tilføje et sidefelt.
• ¤ Hvis RTV3_AP ikke overlapper med hverken RTV5_PR eller RTV1_PL, kan man tilføje et felt i 180°.
• HINT: Hvis man tilføjer et ekstra sidefelt, så overvej at begrænse RTV'et i long-retning, da sidefelter kan øge dosis til midtliniestrukturer.
• HINT: For overskuelighedens skyld kan man i visse tilfælde ændre RTV'ernes retningsbetegnelse til de specifikke feltvinkler (fx. RTV1_160 mv.)

Range Shifter / Air gap

• Som standard skal der være en 3 cm range shifter på alle felter.
• Hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende robust targetdækning i hudnære områder kan der skiftes til 5 cm range shifter.
• Som standard sættes airgab til 8 cm (Bemærk: Hvis skuldrene ikke er med i CT skanningen, så skal airgab være større for sidefelter for at undgå kollision).

Optimering og evaluering

Parameterne

• Se Eclipse: Robusthedsparametre.
• Optimeringsstopkriteria for NUPO kan med fordel sættes til 1E-8.
• Dose grid sættes til 1,5 mm. (Man kan evt. starte med 2,5 mm, da optimeringen så går hurtigere, men lavere doser til normalvævsstrukturer kan opnås med 1,5 mm).
• Overvej at sætte "Approximate dose" til "False". Optimeringen vil tage længere tid, men man kan undgå forskelle i dosisfordelingen fra optimeringen og den fra den efterfølgende dosisberegning.

Optimering

• Robust optimer på
  • Targets: o CTV1 upper+lower, o CTV2 lower, o CTV3 lower, o CTV3_crop upper (både 100% og "justerbar" 15%)
  • Kritiske organer som spinal cord og brainstem.
  • Global upper på Body/patientoutline.
• Opnå først target dækning, uden constraints på normalvæv andre end spinal cord.
  • Hvis det er svært at opnå, kan man med fordel justere feltvinkler og/eller RTV'er. Ved at gennemse feltdoser kan man få en ide om, hvilke felter/RTV'er, som er problemet.
• Tilføj derefter mean constraints på alle normalvæv. Et godt udgangspunkt er, at normalvævsstrukturene har en prioritet på 1/3 af target prioriteten. o-strukturene har lidt under 1/2 og o2-strukturene har omkring 1/2.
  • Med fordel kan man nogle gange hjælpe optimeringsalgoritmen ved at robust optimere 'o2'-strukturene. Tryk med 0.5-1 Gy.
• Pres dosis til normalvævsstrukturene ned ved i optimeringen løbende at sætte den indtastede optimeringsdosis 1-2 Gy lavere end den aktuelle dosis. Hav tålmodighed, optimeringen vil langsomt sænke dosis til normalvæv. Når man møder "modstand" har man nået grænsen.
  • Brug "Optimize Using Existing Scan List".
  • Kør optimeringen flere gange hvorimellem dosis beregnes. Det giver bedre dosisfordeling og fungerer som en slags "intermediate dose" beregning.
  • Når man møder modstand på normalvævene, kan man:
    • Øge prioriteterne på normalvævet for at teste, om dosis kan sænkes yderligere.
    • Med forsigtighed kan man optimere robust på o-strukturer og evt. også normalvævsstrukturerne hvis disse ligger langt fra CTV2.
    • HINT: Gør ovenstående på en kopi af planen, da det kan være tidskrævende at genskabe target dækning, når først target er underdoseret.

Normering

• Normeres til CTV1 mean = 100%.
• Efter normering skal planen genberegnes, da spotlisten skal opdateres.

Robustheds-scenarier

• Se Eclipse: Robusthedsparametre.

Evaluering

• Targetkriterier for den nominelle plan:
  • V95%=100% som udgangspunkt være opfyldt.
• Targetkriterier for worst case i den robuste evaluering:
  • CTV1: V95%=99%. V90%=100%
  • CTV2: V95%=98%.
  • CTV3: V95%=98%.

• Øvrige constraints findes i DAHANCAs strålingsretningslinjer Fil:GUID DAHANCA Radiotherapy guidelines 2020.pdf

Tips og tricks ved dosisplanlægning

• Range shifter: I nogle tilfælde kan dosis til normalvæv sænkes hvis range shifteren fjernes på det kontralaterale posterior felt.
• Hot spots: Hvis der kommer et varmt område nær huden, kan det måske skyldes tangentielle felter. Forsøg at ændre feltvinklen for det givne felt.
• Feltdoser: Gennemse 'field dose' for alle felter når dosisfordelingen evalueres. Det kan være en fordel at korrigere RTVer manuelt
• Targetdækning: Hvis der ikke kan opnås targetdækning, så forsøg med en ringstruktur på inderkanten af target og optimer på denne. Benyt evt: CTV1_ring: CTV1 inner wall 3 mm og CTV3_ring: CTV3 inner wall 3 mm margin crop til CTV2 med 3 mm.
• Targetdækning: Se på worst case dosisfordelingen og indtegn det kolde område manuelt. Sæt lower constraint på voluminet.
• Optimizer tips til Eclipse: Det er muligt at vælge optimise only for constraints, øge optimerings tid og nedsætte stop Kriterie
• Optimizer tips til Eclipse: I NUPO kan vælges Approximate doses til False. Det øger tiden for hver itteration men er effektivt ift. at opnå primær targetdækning - tricket kræver lang optimeringstid ca. 60 min

Nasopharynx

Dosisplanlægning af Nasopharynx patienter følger den generelle instruks ovenfor. Dog skal man inkludere følgende da target ofte ligger tæt på hjernestammen:

• Man må kun have ét felt med distal edge i et samme område af hjernestammen.
• Man bør overveje at tilføje et non-coplanart felt evt. uden RS, som kun dækker den del af CTV2 der ligger opad Brainstem og/eller spinal cord.
• Så vidt muligt skal man undgå felter gennem næsehulen

Diverse

-

Instruksen herunder er forældet pr 28/8-2020

Strukturer

Generering af strukturer

• Indsæt clinical protocol Bilateral HH, hvis den ikke allerede er indsat.
• Indsæt strukturer - hvis det ikke allerede er gjort.

Hjælpestrukturer

External	Body + 1 cm
CTV3_L	CTV3 med ROI dækkende venstre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.
CTV3_R	CTV3 med ROI dækkende højre del af CTV3. Overlapper CTV_L og CTV_R skal der være mindst 1 cm overlap mellem de to.

Optimeringsstrukturer

o CTV1_66(68)	Kopier CTV1
o CTV2_60	Crop CTV2 med CTV1
o CTV3_50	Crop CTV3 med CTV2
oc CTV3	Crop CTV3 med 10mm til CTV2
o CTV3_max	CTV3 + 10mm margin. Crop med 15 mm til CTV2. Rediger manuelt: Fjern områder i beamindgange mod CTV2.
o CTV1_ring	CTV1 inner wall 3 mm
o CTV3_ring	CTV3 inner wall 3 mm margin crop til CTV2 med 3 mm
o LarynxG	Crop 8 mm til CTV3
o LarynxSG
o OralCavity
o Thyriod
o Parotis_ips	Ipsilateral parotis croppet med 5 mm til CTV3
o Parotis_con	Contralateral parotis croppet med 5 mm til CTV3
o PCM_Low	Crop 5 mm til CTV3
o PCM_Mid
o PCM_up
o Submand_L
o Submand_R

Opsætning af felter

Indsæt plan

• Indsæt plan fra template "HH Bilateral v2.0". Vælg CTV1 som target og tjek dose prescription i faneblad under CT snit.
• Isocenter:
  • Højre klik på felt og vælg align grouped fields to structure CTV3 50Gy.
  • Lng: Midt i største target, så vi kan dække target med en CBCT skanning.
  • Lat: Centralt i patienten.
  • vrt: Midt i patienten (kliniske planer z=0)
• Vælg plan properties og MFO i plan properties dose prescription.

Feltkonfiguration

5-felt teknikken.

Som standard 5 felter (Se figuren). Hvis felterne bagfra ikke bliver begrænset af skulderne kan feltet fra 0° evt undværes.

Feltretninger:

• Udgangspunktet er 70°, 155°, 205°, 290° og evt 0°, men tilret felterne efter patientens anatomi.
• co-planare med et enkelt isocenter.
• bagfra-felterne må ikke gå gennem skuldrene.
• Forfra-felterne må ikke gå gennem tandfyldninger.
• Feltet i 0° skal kun dække target caudalt for kæben.

Feltspecifikke targets, RTV'er

Felt-specifikke targets (RTVer) genereres for at begrænse dosisplanlægningssystemets mulighed for at placere spots. Ideelt burde dosisplanlægninssystemet selv kunne håndtere placeringen af spots gennem optimering, men erfaring viser, at RTV'er er nødvendige. Som generel regel for alle felter gælder det, at RTV'erne opdeles så der ikke stråles på tværs af patienten. Dog tillades det, at stråle på tværs med posterior felter på parotis-niveau, dog med undtagelse af områder omkring primær target.

RTV parameterne

• Se Eclipse: Robusthedsparametre.

Generer RTV'erne

• Brug instruksen i nedenstående tabel til at generere RTV'erne. Tolerancerne kan ses her: Eclipse: Robusthedsparametre
• Husk efterfølgende at tilrette RTV'erne, så man ikke sætter spots uhensigtsmæssige steder - Dette skal gøres hver gang RTV'et opdateres.
• Hver gang en feltretning justeres skal RTV'et opdateres og RTV-tilretningen gentages.

Generering af RTV'er

Felt	Generer struktur	Basis-struktur	Efterfølgende tilretning
Field PL	1. RTV_PL_help	CTV3_50	Slet under parotisniveau.
	2. Derefter RTV_PL	CTV3_L	1. Slet under skulderniveau - husk at der kommer target margin på. 2. Adder RTV_PL_help til RTV_PL
Field PR	1. RTV_PR_help	CTV3_50	Slet under parotisniveau.
	2. Derefter RTV_PR	CTV3_R	1. Slet under skulderniveau - husk at der kommer target margin på. 2. Adder RTV_PR_help til RTV_PR
Field LA	RTV_LA	CTV3_L	rediger evt RTV mod luft i trachea#
Field RA	RTV_RA	CTV3_R	rediger evt RTV mod luft i trachea#
Field AP	RTV_AP	CTV3_50	1. Find det mest caudale snit med RTV_PL/RTV_PR gå 2-4 snit op. 2. Slet RTV_AP derfra og kranielt (overvej position af hage og submandibularis).

• # Hvis RTV'et indeholder luft som ved trachea, kan det potentielt give hotpots distalt for RTV'et.

Range Shifter / Air gap

• Som standard skal der være en 5 cm range shifter på alle felter.
• Foreløbig sættes Airgap til 10 cm, efter erfaringer fra andre centre.

Optimering og evaluering

Robust parameterne

• Optimeringsstopkriteria for NUPO skal være omkring 1E-5 (til 1E-8).
• Se Eclipse: Robusthedsparametre.

Optimering

• Gennemgå listen med constraints og slet de der ikke er hensigtsmæssige for den givne patient
• Robust optimer på: o CTV1 upper+lower, o CTV2 lower, o CTV3 lower, ocCTV3 upper, spinal cord, o parotis_con, o PCM Up og eventuelt også andre små strukturer som e.g. o PCM Low, o PCM Mid.
• Brug en kombination af optimering på den croppede struktur og middeldosis til organet.
• Pres dosis til disse OARs ned indtil targetdækning er kompromitteret.
• Brug nedenstående tricks så targetdækning reetableres.

Normering

• Normeres til CTV1 mean = 100%. Genberegnes efter normering for at opdater spot list.

Uncertainty scenarier

• Se Eclipse: Robusthedsparametre.

Robust evaluering

• Beregn uncertanty doses
• For CTV1: Kriteriet for target dækning er 95% dosis til 99% volumen. Minimum 90% dosis til den sidste procent.
• For CTV2 og CTV3: 95% dosis til 98% volumen for alle DVH'er.
• Targetdækning med 95% skal som udgangspunkt være opfyldt for den nominelle plan. Dog kan mindre underdosering i CTV3 accepteres på parotisniveau.
• Øvrige constraints findes i DAHANCAs retningslinjer

Tips og tricks ved dosisplanlægning

• Range shifter: I nogle tilfælde kan dosis til normalvæv sænkes hvis range shifteren fjernes på det kontralaterale posterior felt.
• Hot spots: Hvis der kommer et varmt område nær huden, kan det måske skyldes tangentielle felter. Forsøg at ændre feltvinklen for det givne felt.
• Feltdoser: Gennemse 'field dose' for alle felter når dosisfordelingen evalueres. Det kan være en fordel at korrigere RTVer manuelt
• Targetdækning: Hvis der ikke kan opnås targetdækning, så forsøg med en ringstruktur på inderkanten af target og optimer på denne.
• Targetdækning: Se på worst case dosisfordelingen og indtegn det kolde område manuelt. Sæt lower constraint på voluminet.
• Targetdækning: CTV1 normering skal være prescribed dose +/- 1%
• Feltretninger: Hvis det er muligt vælges feltvinkler så så meget af PCM'erne som muligt går fri
• Optimering: Ændre spot spacing - se på spot pattern om der er noget usædvanligt
• Optimering: prøv med Target margin 0 mod f.eks. contralaterale parotis
• Optimizer tips til Eclipse: Det er muligt at vælge optimise only for constraints, øge optimerings tid og nedsætte stop Kriterie
• Optimizer tips til Eclipse: I NUPO kan vælges Approximate doses til False. Det øger tiden for hver itteration men er effektivt ift. at opnå primær targetdækning - tricket kræver lang optimeringstid ca. 60 min

Diverse

HH Læringsvideokonferencer